保险理赔遇“既往症”，法院如何认定？

基本案情,2018年4月王女士通过互联网购买了某健康保险股份有限公司的一份健康保险,其保险内容涵盖了一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金。 

此后,王女士逐年续保,并依约缴纳了保险费。2022年5月王女士因突发头痛眼睛痛就医2022年9月王女士确诊为恶性肿瘤,并因此住院治疗,除去医保报销部分,王女士自费承担了医疗费15万余元。

2023年5月王女士向保险公司申请理赔,却被保险公司告知“属于保单条款责任免除既往范畴”,遭到拒绝理赔。在与保险公司多次协商无果后,王女士向涪城法院提起诉讼,要求保险公司赔偿医疗费 14 万余元。

案件审理中 ,保险公司表示,王女士提出理赔申请后,保险公司调查发现王女士在2016年3月就被绵阳某医院与北京某医院CT检查出脑部存在颅内占位性病变,与现查出肿瘤位置一致。保险公司因此认为,王女士投保前未如实告知健康情况及病史,严重影响了公司承保决定,因此,王女士此次理赔病症构成“既往症”,保险公司不承担赔偿的责任。

争议焦点,王女士2016年3月体检查出的颅内占位性病变是否构成“既往症”?

法院审理认为,保险条款中约定,既往症指的是投保前已患的、被保险人已知或应当知晓的有关疾病或症状。对“既往症”的认定最为重要的标准就是投保人在投保前是否知晓或应当知晓其已经患有其申报理赔的病症,而对于疾病的准确判定,除病人自身的身体感受外,更需要医疗机构的专业判断。

本案王女士申请理赔是针对其于2022年9月通过病理切片活检确诊的恶性肿瘤治疗产生的各项费用。

王女士陈述2016年体检时发现占位性病变,但因无其他症状而被医生告知不需要治疗,因此而未进行治疗。法院认为王女士作为患者方在检查中发现该颅内占位是或可能是肿瘤等严重疾病,长达6年而不及时进行进一步检查、治疗不符合常理。

王女士在连续投保4年之后确诊为恶性肿瘤,其申请理赔病症不属于责任免除“既往症”范围,最终判决保险公司应按约定承担给付保险金13万余元的合同义务。

一审判决后,双方当事人均未上诉,保险公司主动履行了保险金的给付,王女士因长期治疗产生的损失得到了弥补,纠纷得到圆满解决。(绵阳涪城法院  胡益鹏)